0twock, dnia ..............................

............................................
............................................
............................................                   
.............................................
Imię i nazwisko oraz adres                                                                                             
lub nazwa i siedziba podmiotu
występującego o zajęcie pasa
         Prezydent Miasta Otwocka 
ul. Armii Krajowej 5
05-400 Otwock

WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego
w celu prowadzenia robót

Na podstawie art.40 ust. 1, 2 i 3 ustawy z dnia 21 marca 1985r o drogach publicznych (Dz. U. 2020r. poz. 470 z późn. zm.) oraz Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 1 czerwca 2004 r. w sprawie określenia warunków udzielania zezwoleń na zajęcie pasa drogowego (Dz. U. z 2016 r., poz. 1264 z późn. zm.) proszę o wydanie decyzji zezwalającej na zajęcie pasa drogowego ulicy /drogi/:

........................................................................................................................................................

w celu wykonania ..........................................................................................................................

........................................................................................................................................................

w okresie od .................................... do .................................... razem dni ...................................

o ogólnej powierzchni rzutu poziomego przewodu .......................... m2 (dług. przewodu x średn.)

na odcinku ......................................................................................................................................

o powierzchni zajmowanego pasa ........................................ m2 (dług. zajm. odc. x szer. wykopu + szer. odkładu), w tym powierzchnie zajmowane:

-  nawierzchnia asfaltowa .................................. m2,

-  inne nawierzchnie (wymienić jakie) .......................................... m2,

-  chodnik, ciągi pieszo-jezdne .................................  m2,

-  pasy zieleni i pobocza .................................... m2.

Oświadczam, że posiadam moc produkcyjną oraz pełne zabezpieczenie materiałowe i sprzętowe do wykonania zamierzonych prac w ww. terminie, gdzie uwzględniono naprawę wszystkich elementów oraz doprowadzenie ich do stanu pierwotnego.

Odpowiedzialnym za wykonanie porozumień w naszym imieniu, jak i do podejmowania
w przedmiotowej sprawie zobowiązań jest Pan /Pani/ ..............................................................................
............................................... zamieszkały /a/ ...........................................................................................
........................................................................ tel. .....................................................................................

Do wniosku załączam:
a/ projekt organizacji ruchu drogowego w rejonie przewidywanego zajęcia pasa, zatwierdzony  
przez Wydział Komunikacji i Transportu Starostwa Powiatowego w Otwocku przy                            ul. Górnej 13,
b/ opinię w sprawie uzgodnienia dokumentacji projektowej - zespołu ds. koordynacji
    usytuowania projektowanych sieci uzbrojenia terenu, Starostwa Powiatowego w Otwocku,
c/ pozwolenie na budowę lub zgłoszenie
d/ szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500 z zaznaczeniem granic i podaniem
    wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego.
e/ harmonogram robót prowadzonych w pasie drogowym w przypadkach etapowego
   prowadzenia robót.
f/ karta przebiegu robót 

.............................................

Pieczęć firmy i podpis
składającego wniosek

OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że zapoznałem/am się z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych w Urzędzie Miasta Otwocka, a dane, których podanie nie jest wymagane przepisami prawa, podaję dobrowolnie i wyrażam zgodę na ich przetwarzanie.

                                                                                                              ………...........................................................
 	data i podpis osoby składającej oświadczenie

Na podstawie ustawy z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej (Dz.U. z 2019r., poz.1000 t.j.) –   załącznik do ust. cz.III p.44  - zwolnienie z opłaty.