Otwock, dnia ..............................
............................................
............................................
............................................                   
.............................................
Imię i nazwisko oraz adres                                                                                             
lub nazwa i siedziba podmiotu
występującego o zajęcie pasa
         Prezydent Miasta Otwocka 
ul. Armii Krajowej 5
05-400 Otwock

WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego
na prawach wyłączności
W oparciu o art. 40 ust.1 i ust. 2 ustawy z dnia 21 marca 1985r o drogach publicznych                                (Dz.U. z 2020r. poz. 470 t.j.) oraz Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 1 czerwca 2004 r. w sprawie określenia warunków udzielania zezwoleń na zajęcie pasa drogowego (Dz. U. z 2016r., poz.1264 t.j.) oraz  uchwałą Rady Miasta Otwocka Nr XXIV/204/20 z dnia 15 stycznia 2020 r. w sprawie ustalenia wysokości stawek opłaty  za zajęcie pasa drogowego dróg publicznych na cele niezwiązane z budową, przebudową, remontem, utrzymaniem i ochroną dróg, po rozpatrzeniu wniosku  dotyczącego zajęcia pasa drogowego w celu prowadzenia robót w pasie drogowym związanych z budową infrastruktury technicznej
Proszę o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego ulicy /drogi/

........................................................................................................................................................

w celu …………... ...........................................................................................................................

........................................................................................................................................................

w okresie od .................................... do .................................... razem dni ....................................

na odcinku ......................................................................................................................................
o powierzchni zajmowanego pasa ........................................ m2  
w tym powierzchnie zajmowane:
-  w jezdni  ................................ m2  ,
-  w chodniku, ścieżce rowerowej, ciągu pieszo-jezdnym .................................  m2,
-  w poboczu, placu, pasie dzielącym, pasie zieleni .............................. m2 ,
-  w pozostałych elementach pasa drogowego .................................... m2.

.............................................
  podpis składającego wniosek
Do wniosku załączam:
a/ szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500 z zaznaczeniem granic i podaniem
    wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego,
b/ projekt organizacji ruchu drogowego w rejonie przewidywanego zajęcia pasa, zatwierdzony  
    przez Wydział Komunikacji i Transportu Starostwa Powiatowego w Otwocku  ul. Górna 13
Opłata Skarbowa – na podstawie Ustawy z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej               (Dz.U. 2019r., poz. 1000 t.j.) - załącznik do ust. cz.III p.44  - zwolnienie z opłaty

OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że zapoznałem/am się z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych w Urzędzie Miasta Otwocka, a dane, których podanie nie jest wymagane przepisami prawa, podaję dobrowolnie i wyrażam zgodę na ich przetwarzanie.

                                                                                                              ………...........................................................
 	data i podpis osoby składającej oświadczenie