Otwock, dnia ..............................
............................................
............................................
............................................                   
............................................
Imię i nazwisko oraz adres                                                                                             
lub nazwa i siedziba podmiotu
występującego o zajęcie pasa
         Prezydent Miasta Otwocka 
ul. Armii Krajowej 5
05-400 Otwock

WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego
w celu umieszczenia urządzeń infrastruktury technicznej
niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego

Na podstawie art. 40 ust. 1 i 2 pkt 2 ustawy z dnia 21 marca 1985r o drogach publicznych                             (Dz. U. 2020.470. t.j.) oraz Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 1 czerwca 2004 r. w sprawie określenia warunków udzielania zezwoleń na zajęcie pasa drogowego (Dz. U. z 2016r., poz.1264         z t.j.) oraz uchwałą Rady Miasta Otwocka Nr XXIV/204/20 z dnia 15 stycznia 2020 r. w sprawie ustalenia wysokości stawek opłaty  za zajęcie pasa drogowego dróg publicznych na cele niezwiązane z budową, przebudową, remontem, utrzymaniem i ochroną dróg, po rozpatrzeniu wniosku  dotyczącego zajęcia pasa drogowego w celu prowadzenia robót w pasie drogowym związanych z budową infrastruktury technicznej

Proszę o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego ulicy /drogi/

........................................................................................................................................................

w celu umieszczenia ......................................................................................................................  

...................................................................................................................na  okres .....................

o ogólnej powierzchni rzutu poziomego przewodu................................ m2 (dług. przewodu x średn. zewn.)
na odcinku ......................................................................................................................................
w tym powierzchnie zajmowane:
-  w poprzek drogi w jezdni.................................. m2,

- wzdłuż drogi w jezdni .......................................... m2,

- w chodniku, ścieżce rowerowej, ciągu pieszo-jezdnym .................................  m2,

- w poboczu, placu, pasie dzielącym, pasie zieleni .................................... m2,

- w pozostałych elementach pasa drogowego ……………………………m2.

Do wniosku załączam: 
•	szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500 z zaznaczeniem inwestycji i podaniem wymiarów  powierzchni zajęcia pasa drogowego.

.............................................
 podpis składającego wniosek

Na podstawie ustawy z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej (Dz.U. z 2019r., poz.1000 t.j.) –   załącznik do ust. cz.III p.44  - zwolnienie z opłaty.
                
- verte-

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że zapoznałem/am się z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych w Urzędzie Miasta Otwocka, a dane, których podanie nie jest wymagane przepisami prawa, podaję dobrowolnie i wyrażam zgodę na ich przetwarzanie.

                                                                                                              ………...........................................................
 	data i podpis osoby składającej oświadczenie