Otwock, dnia ..............................

............................................
............................................
............................................                   
.............................................
Imię i nazwisko oraz adres                                                                                             
lub nazwa i siedziba podmiotu
występującego o zajęcie pasa
        Prezydent Miasta Otwocka 
ul. Armii Krajowej 5
05-400 Otwock

WNIOSEK
o wydanie decyzji zezwalającej na zlokalizowanie  w pasie drogowym
  urządzenia infrastruktury technicznej lub obiektów budowlanych
niezwiązanego z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego

Na podstawie art. 39 ust. 3 ustawy o drogach publicznych z 21 marca 1985 r. (Dz. U.               z 2017 r., poz. 2222 ze zm.) proszę o wydanie decyzji zezwalającej na zlokalizowanie w pasie drogowym ulicy /drogi:
.......................................................................................................................................................
działka ewidencyjna:
.......................................................................................................................................................
urządzenia infrastruktury technicznej lub obiekty / obiektu budowlanego: ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 

.............................................
 podpis osoby upoważnionej

Do wniosku załączam: 
1.	szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500 z zaznaczeniem inwestycji,  
2.	opinię w sprawie uzgodnienia dokumentacji projektowej - zespołu ds. koordynacji
usytuowania projektowanych sieci uzbrojenia terenu, Starostwa Powiatowego w    Otwocku,

Na podstawie ustawy opłacie skarbowej z dnia 16 listopada 2006r. (Dz.U. 2016r., poz. 1827 t.j.) - załącznik do ust. cz.III p.44  - zwolnienie z opłaty
                               
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że zapoznałem/am się z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych w Urzędzie Miasta Otwocka, a dane, których podanie nie jest wymagane przepisami prawa, podaję dobrowolnie i wyrażam zgodę na ich przetwarzanie.

                                                                                                              ………...........................................................
 	data i podpis osoby składającej oświadczenie