Otwock, dnia ..............................
............................................
............................................
............................................                   
............................................
Imię i nazwisko oraz adres                                                                                             
lub nazwa i siedziba podmiotu
występującego o zajęcie pasa
         Prezydent Miasta Otwocka 
ul. Armii Krajowej 5
05-400 Otwock

WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego
w celu umieszczenia urządzeń infrastruktury technicznej
niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego

Na podstawie art. 40 ust. 1 i 2 pkt 2 ustawy z dnia 21 marca 1985r o drogach publicznych (Dz. U. z 2017r., poz. 2222 ze zm.) oraz Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 1 czerwca 2004 r. w sprawie określenia warunków udzielania zezwoleń na zajęcie pasa drogowego (Dz. U. z 2016r., poz.1264         z t.j.). 

Proszę o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego ulicy /drogi/

........................................................................................................................................................

w celu umieszczenia ......................................................................................................................  

...................................................................................................................na  okres .....................

o ogólnej powierzchni rzutu poziomego przewodu................................ m2 (dług. przewodu x średn. zewn.)
na odcinku ......................................................................................................................................
w tym powierzchnie zajmowane:
-  nawierzchnia asfaltowa .................................. m2,

- inne nawierzchnie (wymienić jakie) .......................................... m2,

- chodnik, ciągi pieszo-jezdne .................................  m2,

- pasy zieleni i pobocza .................................... m2.

Do wniosku załączam: 
•	szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500 z zaznaczeniem inwestycji i podaniem wymiarów  powierzchni zajęcia pasa drogowego.

.............................................
 podpis składającego wniosek
Na podstawie ustawy z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej (Dz.U. z 2016r., poz.1827 t.j.) –   załącznik do ust. cz.III p.44  - zwolnienie z opłaty.
                OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że zapoznałem/am się z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych w Urzędzie Miasta Otwocka, a dane, których podanie nie jest wymagane przepisami prawa, podaję dobrowolnie i wyrażam zgodę na ich przetwarzanie.

                                                                                                              ………...........................................................
 	data i podpis osoby składającej oświadczenie