Otwock, dnia ..............................
............................................
............................................
............................................                   
.............................................
Imię i nazwisko oraz adres                                                                                             
lub nazwa i siedziba podmiotu
występującego o zajęcie pasa
         Prezydent Miasta Otwocka 
ul. Armii Krajowej 5
05-400 Otwock

WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego
na prawach wyłączności
W oparciu o art. 40 ust.1 i ust. 2 ustawy z dnia 21 marca 1985r o drogach publicznych (Dz.U. z 2017r. poz. 2222 ze zm.) oraz Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 1 czerwca 2004 r. w sprawie określenia warunków udzielania zezwoleń na zajęcie pasa drogowego (Dz. U. z 2016r., poz.1264 t.j.). 

Proszę o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego ulicy /drogi/

........................................................................................................................................................

w celu …………... ...........................................................................................................................

........................................................................................................................................................

w okresie od .................................... do .................................... razem dni ....................................

na odcinku ......................................................................................................................................

o powierzchni zajmowanego pasa ........................................ m2  
w tym powierzchnie zajmowane:
-  nawierzchnia utwardzona  (np. asfalt, kostka betonowa)  ................................ m2  ,
-  chodnik, ciągi pieszo-jezdne .................................  m2,
-  nawierzchnia gruntowa lub tłuczniowa .............................. m2 ,
-  pasy zieleni i pobocza .................................... m2.

.............................................
  podpis składającego wniosek

Do wniosku załączam:
a/ szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500 z zaznaczeniem granic i podaniem
    wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego,
b/ projekt organizacji ruchu drogowego w rejonie przewidywanego zajęcia pasa, zatwierdzony  
    przez Wydział Komunikacji i Transportu Starostwa Powiatowego w Otwocku  ul. Górna 13
Opłata Skarbowa – na podstawie Ustawy z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej               (Dz.U. 2016r., poz. 1827 t.j.) - załącznik do ust. cz.III p.44  - zwolnienie z opłaty

OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że zapoznałem/am się z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych w Urzędzie Miasta Otwocka, a dane, których podanie nie jest wymagane przepisami prawa, podaję dobrowolnie i wyrażam zgodę na ich przetwarzanie.

                                                                                                              ………...........................................................
 	data i podpis osoby składającej oświadczenie