Title: WNIOSEK O NADANIE NUMERU PESEL
Author: Aleksandra_Gdaniec
Last saved by: Internet
Company: WKP
Document comments: ZNAKI:3123

Rzeczpospolita
Polska

Oznaczenie organu

EL/W/1

Wniosek o nadanie numeru PESEL
Instrukcja wypełnienia w trzech krokach
| 1. | WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI
| 2. | Pole wyboru zaznaczaj  lub
| 3. | Wypełniaj kolorem czarnym lub niebieskim

Przykład wypełnionego wniosku znajdziesz na: adres strony internetowej prowadzonej przez
Ministerstwo Spraw Wewnętrznych.

1.	Wnioskodawca
Imię | |
Nazwisko | |
| Adres do korespondencji osoby, która składa wniosek
Ulica | |
Numer domu | | | | | | | | | | | | Numer lokalu | | | | | | | |
Kod pocztowy | | | | - | | | | | Miejscowość | |
2.	Dane osoby, której dotyczy wniosek
Imię pierwsze | |
Imię drugie | |
Imiona kolejne | |
Nazwisko | |
Płeć | | | | kobieta
| | | | mężczyzna
Data urodzenia | | | | - | | | - | | | | |
| | dd-mm-rrrr
Kraj urodzenia | |
Kraj miejsca zamieszkania | |
Wniosek o nadanie numeru PESEL | strona | |

Obywatelstwo lub status | | | | polskie
bezpaństwowca | | | | bezpaństwowiec
| | | | inne |
| Ostatnio wydany paszport obywatela polskiego
Seria i numer | | | | | | | | | | | | |
Data ważności paszportu | | | | - | | | - | | | | |
| | dd-mm-rrrr

Dokument podróży cudzoziemca lub inny dokument potwierdzający
tożsamość i obywatelstwo

Seria i numer | | | | | | | | | | | | |
Data ważności | | | | - | | | - | | | | |
dokumentu | | dd-mm-rrrr
3.	Dodatkowe dane osoby, której wniosek dotyczy, oraz dane jej rodziców
| Wypełnij, jeżeli dane są dostępne i wynikają z przedstawionych dokumentów.
Nazwisko rodowe | |

Miejsce urodzenia (nazwa
miejscowości)

Oznaczenie aktu
urodzenia

Oznaczenie urzędu stanu
cywilnego, w którym
został sporządzony akt
urodzenia

Imię ojca (pierwsze) | |
Nazwisko rodowe ojca | |
Imię matki (pierwsze) | |
Nazwisko rodowe matki | |
| Ostatnio wydany dowód osobisty obywatela polskiego
Seria i numer | | | | | | | | | | | | |
Data ważności dowodu | | | | - | | | - | | | | |
osobistego | | dd-mm-rrrr

Oznaczenie organu, który
wydał dowód osobisty

Wniosek o nadanie numeru PESEL | strona | |

4.	Dane o stanie cywilnym osoby, której wniosek dotyczy
| Wypełnij, jeżeli dane są dostępne i wynikają z przedstawionych dokumentów.
Stan cywilny | | | | kawaler / panna
| | | | żonaty / zamężna
| Wypełnij tylko, jeśli zaznaczyłeś opcję "żonaty / zamężna".
Imię małżonka | | |
Nazwisko rodowe | | |
małżonka | | |
Numer PESEL małżonka | | | | | | | | | | | | |
| | Podaj go tylko, jeśli został nadany.
| | | | rozwiedziony / rozwiedziona
| | | | wdowiec / wdowa
5.	Ostatnie zdarzenie mające wpływ na małżeństwo

Wypełnij, jeśli osoba, której dotyczy wniosek, kiedykolwiek zawarła związek małżeński. Zaznacz
tylko jedno, najbardziej aktualne zdarzenie i uzupełnij pozostałe pola.

Zdarzenie: | | | | zawarcie związku małżeńskiego
| | | | rozwiązanie związku małżeńskiego
| | | | unieważnienie związku małżeńskiego
| | | | zgon małżonka (zaznacz, jeśli znasz datę zgonu)
| | | | zgon małżonka - znalezienie zwłok (zaznacz, jeśli małżonek zmarł, ale znasz
| jedynie datę znalezienia ciała)
Data zdarzenia: | | | | - | | | - | | | | |
| | dd-mm-rrrr

Oznaczenie aktu małżeństwa albo sygnatura akt sądu, który
rozwiązał/unieważnił małżeństwo, albo numer aktu zgonu małżonka

Oznaczenie urzędu stanu cywilnego, w którym sporządzono akt małżeństwa
albo akt zgonu, albo oznaczenie sądu, który rozwiązał/unieważnił małżeństwo

6.	Przekazanie wnioskodawcy powiadomienia o nadaniu numeru PESEL– wybór formy dokumentu
| | | | papierowa
| | | | elektroniczna
| Wypełnij, jeśli zaznaczyłeś opcję „elektroniczna”.
Adres elektroniczny | |
| | Adres skrzynki ePUAP.
Wniosek o nadanie numeru PESEL | strona | |

7.	Podstawa prawna upoważniająca do otrzymania numeru PESEL – wskazanie przepisu, z którego wynika
obowiązek posiadania numeru PESEL

8.	Podpisy
Miejscowość | | |
Data | | | | - | | | - | | | | |
| | dd-mm-rrrr

Własnoręczny podpis
wnioskodawcy

Wniosek o nadanie numeru PESEL | strona | |